Arbeidsliv Juss

Foto: Colourbox

Journalhåndboken er hopsop (dialekt av «hop» = «sammen» og «sope» = «feie») av relevante tema fra regelverket om pasientjournaler.

Hva er en pasientjournal?

Bokmålsordboka forteller oss at «journal» kommer av «sjorna´l» som er fransk for «dagbok» eller «avis». Alternativt fra middelalderlatin hvor «jour» var ordet for «jamfør». Pasientjournalen er nok et av, om ikke det, verktøyet helsepersonell bruker oftest.

Helsepersonells dokumentasjonsplikt omtales i helsepersonellovens kapittel 8. Av helsepersonelloven § 39 første ledd (dvs. «første avsnitt» for ikke-jurister) framgår det:


Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. 


Videre framgår det av § 40 om krav til journalens innhold:


"Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.


Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.


Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal."


Tredje ledd i denne bestemmelsen er «grunnlaget» for forskrift om pasientjournal (heretter journalforskriften. Denne forskriften sier i § 3 at en pasientjournal er en «samling eller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp».

Mange forbinder en «journal» med det helsepersonellet skriver i forbindelse med å ha gitt helsehjelp til en enkeltpasient. Men man skal heller ikke glemme at journalen også kan omfatte annen type dokumentasjon. Dette kan bl.a. være fotografier, røntgenbilder, lydklipp, videoer og prøvesvar. Journalforskriften sier at disse er en del av journalen såfremt de inneholder informasjon som er relevante i for helsehjelpen til aktuelle pasient. Også arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon eller utfylte skjema er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte.

I merknader til forskriften framgår det at «inntil nedtegnelser eventuelt er gjort på en måte som gjør det forsvarlig å utelate originalmaterialet, er mediene å anse som en del av journalen».

Oppsummering

En pasientjournal er med andre alle opplysninger som er relevante og nødvendige om pasienten og om helsehjelpen til denne pasienten. Med utgangspunkt i journalforskriftens bestemmelser er det det enkelte helsepersonell som da vurderer hvilke opplysninger dette er.

 

Vi oppfordrer også våre lesere til å sende inn spørsmål/problemstillinger om pasientjournaler. Disse kan bli brukt som utgangspunkt for framtidige artikler i denne serien.

Denne artikkelen er en del av en
artikkelserie om regelverket for pasientjournaler. Artiklene publiseres i samråd med Norsk
Elektronisk Legehåndbok (NEL) og gjengir hovedinnholdet i artikler som finnes i NEL.
Artikkelen er derfor også tilgjengelig for abonnenter av NEL, sammen med flere andre
sentrale helserettsartikler.
Vi oppfordrer også våre lesere til å sende inn spørsmål/problemstillinger om pasientjournaler.
Disse kan bli brukt som utgangspunkt for framtidige artikler i denne serien.

Kommenter gjerne denne artikkelen!

Kommentaren må diskutere eller kommentere innholdet i artikkelen på saklig vis og kan inneholde maksimalt 2000 tegn. Behandle andre debattanter med respekt og unngå personangrep. Kommentarer må undertegnes med fullt navn. E-postadressen brukes kun av redaksjonen ved behov for å kontakte innskriver. Alle kommentarer godkjennes av redaksjonen før de publiseres i kommentarfeltet (kan ta inntil ett døgn), og kommentarer som ikke møter retningslinjene vil bli slettet.

Kommentarer