Arbeidsliv Juss

Foto: Colourbox

Journalhåndboken er hopsop (dialekt av «hop» = «sammen» og «sope» = «feie») av relevante tema fra regelverket om pasientjournaler. Denne artikkelen er en del av en artikkelserie om regelverket for pasientjournaler. Artiklene publiseres i samråd med Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) og gjengir hovedinnholdet i artikler som finnes i NEL. Artikkelen er derfor også tilgjengelig for abonnenter av NEL, sammen med flere andre sentrale helserettsartikler.

Pasientjournalen - vårt viktigste arbeidsverktøy?

En legejournal har flere funksjoner. Kanskje er pasientjournalen legens viktigste arbeidsverktøy? Hovedformålet er god pasientsikkerhet og at en god journal er et viktig grunnlag for å kunne yte forsvarlig helsehjelp. I det ligger det at journalen blant annet skal sikre kontinuitet i helsehjelpen.

Pasientjournalen gir også pasienten mulighet til å få innsyn i egen helsehjelp. I tillegg har journalen også stor bevismessig betydning i forbindelse med tilsynssaker, erstatningssaker osv. Høyesterett påpekte i behandlingen av en erstatningssak at mangelfull journalføring ved bevistvil måtte slå ut i virksomhetens disfavør.

Hva omfattes av dokumentasjonsplikten?

Av helsepersonelloven § 40 framgår det:

 

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

 

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

 

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.

 

Denne bestemmelsen sier altså at man skal dokumentere i tråd med «god yrkesskikk». Videre sier bestemmelsen at «relevante og nødvendige» opplysninger skal dokumenteres. Dette omfatter bl.a. de opplysningene som helsepersonellet (eller andre helsepersonell) må ha tilgjengelig for å kunne gi helsehjelp til pasienten.

 

Av tredje ledd framgår det at nærmere regler om pasientjournalen kan gis i forskrift. Dette er gjort i forskrift om pasientjournal. I journalforskriften § 8 utdypes hvilken informasjon som skal dokumenteres dersom de vurderes som «relevante og nødvendige». Helsedirektoratet skriver at journalen blant annet skal inneholder «opplysninger om pasientens tilstand og årsak til kontakt med helse- og omsorgstjenesten, hvilke undersøkelser som har blitt utført, aktuell diagnose, hvilken behandling og pleie pasienten har mottatt, medisinering, opplysninger om henvisninger og vurdering av henvisninger til spesialisthelsetjenesten og eventuelt andre forhold som viser hva som har blitt gjort med pasienten. Journalen skal også inneholde opplysninger om råd og informasjon pasienten har fått».

 

Det er særlig viktig å være bevisst på at dokumentasjonskravet øker dersom man velger å gi helsehjelp som avviker fra gjeldende retningslinjer. Dette framgår eksplisitt av journalforskriften, og er noe tilsynsmyndigheten peker på i behandling av tilsynssaker.

Oppsummering

Det sentrale er at journaldokumentasjonen på en god måte beskriver det sentrale i helsehjelpen til pasienten. Tilsynsmyndigheten understreker ofte at journalen skal inneholde opplysninger om kontaktårsak, undersøkelse, funn, kliniske vurderinger, diagnostiske overveielser og plan for videre behandling. Samtidig er det helsepersonellet som vurderer hvilke av disse opplysningene som er «relevant og nødvendig».

Det er derfor ingen fasit på hva som skal stå og ikke skal stå i en pasientjournal. Men journal skal gjøre det mulig å forstå det behandlingsmessige forløpet korrekt, og kunne «sette seg i» helsepersonellets situasjon når helsehjelpen ble ytt.

Denne artikkelen er en del av en
artikkelserie om regelverket for pasientjournaler. Artiklene publiseres i samråd med Norsk
Elektronisk Legehåndbok (NEL) og gjengir hovedinnholdet i artikler som finnes i NEL.
Artikkelen er derfor også tilgjengelig for abonnenter av NEL, sammen med flere andre
sentrale helserettsartikler.
Vi oppfordrer også våre lesere til å sende inn spørsmål/problemstillinger om pasientjournaler.
Disse kan bli brukt som utgangspunkt for framtidige artikler i denne serien.

Kommenter gjerne denne artikkelen!

Kommentaren må diskutere eller kommentere innholdet i artikkelen på saklig vis og kan inneholde maksimalt 2000 tegn. Behandle andre debattanter med respekt og unngå personangrep. Kommentarer må undertegnes med fullt navn. E-postadressen brukes kun av redaksjonen ved behov for å kontakte innskriver. Alle kommentarer godkjennes av redaksjonen før de publiseres i kommentarfeltet (kan ta inntil ett døgn), og kommentarer som ikke møter retningslinjene vil bli slettet.

Kommentarer

  1. Journalen må bli mer strukturert, og dermed mer søkbar og enklere å bruke til annet enn dagens notat, f.eks. henvisninger og statistikk. Om ikke lenge vil pasientene lese sin fastlegejournal på nettet. Derfor er det ekstra viktig å være nøktern og mest mulig objektiv. Pasienten kan bli vår viktigste kvalitetskontrollør i fremtiden hvis vi bruker dette konstruktivt.